Tecnología Informal:
Usando salud en Estados Unidos

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21 - Usando salud en Estados Unidos - Tecnología Informal Esto es lo que vemos que tiene quiebras médicas y a lo que los americanos le tienen mucho miedo. No deja que nadie se muera por no tener plata. Bienvenidos a Tecnología Informal, un espacio para hablar de carrera, de inversión, de producto, de cultura y de todo lo relacionado con startups. Yo soy Gabriel Benmergui, un programador con más de una década de experiencia viviendo y trabajando en California, Estados Unidos. El sistema de salud de Estados Unidos es difícil de comprender y noticias amarillistas confunden y crean mitos alrededor de la salud. En el episodio de hoy, vamos a hablar de cómo se usa el sistema de salud de Estados Unidos y cómo se compara con el sistema argentino. Salud es un tema principal de elecciones presidenciales y noticias americanas, que terminan llegando, de una u otra manera, al inconsciente colectivo de otros países. A pesar de que la salud no es el tema que más preocupa en lugares como Argentina. Trabajé 4 años en una startup de salud, Circle Medical, que proveía clínicas de primary care, lo llamado médico clínico. Con esto tuve una experiencia interna en la industria, además de mi experiencia como paciente, así que revisemos cómo funcionan las cosas, empezando con la cobertura. En Estados Unidos, la cobertura de salud está ligada al trabajo. La mayoría de la gente, cuando entra en un trabajo, elige un plan en una aseguradora ofrecida por el empleador. Uno no puede elegir el servicio que quiere, es el empleador el que elige, pero sí puede elegir el plan, que puede tener cobertura y precios distintos. Tanto en Robinhood como en OpenSea podía elegir entre 5 o 6 planes distintos que cambian el aporte mensual descontado del salario, aunque la empresa paga la mayor parte. Esta área no es una en la que se negocia o se pide más, los planes están fijos y sería muy inconveniente para la empresa hacer cambios o excepciones. Sería más fácil pedir más salario. Esta decisión se puede hacer cuando uno entra a la empresa y puede cambiarla solamente en una ventana anual llamada Open Enrollment. Es posible tener un servicio sin empleo, y facilitar ese proceso fue el objetivo del famoso ObamaCare, aunque el programa tuvo resultados mixtos. El trabajo sigue siendo la forma más común de conseguir cobertura. Dentro de los servicios que hay en el mercado, hay principalmente dos tipos. Primero, están los denominados PPO, Preferred Provider Organization, donde el paciente puede elegir a cualquier médico de la cartilla y hacerse ver. Algunos de los nombres más grandes de salud son UnitedHealthcare, Blue Shield o Anthem. Estos funcionan parecido a lo que es OSDE en Argentina, y se los considera económicamente insurance. Cobran una prima y manejan el riesgo y la utilización de los servicios. Después están los HMO, Health Maintenance Organization, que son empresas que crean una proveeduría de salud y se financian con los aportes de los participantes. Los médicos son empleados directos de la organización. El ejemplo más emblemático en Estados Unidos es Kaiser Permanente. Los HMO son muy odiados por los americanos porque crean procesos administrativos y limitan el acceso a los médicos mucho más que las PPO, pero logran controlar los costos muy eficientemente y logran muchos adeptos al ser significativamente más baratos. El equivalente en Argentina sería como Swiss Medical, donde uno paga una mensualidad principalmente para usar los hospitales y las clínicas centralizadas de Swiss Medical. Cuando uno elige planes, está eligiendo cuánto paga por adelantado y, a cambio, cuánto reduce sus copagos. Si uno espera consumir muchos servicios de salud, le conviene un plan caro y, si no, le conviene un plan barato. Los copagos pueden ser fijos, una determinada cantidad de dólares por visita, o porcentuales, 20% de la visita. Existen además los planes HSA, Health Saving Accounts. En un intento de reducir el uso de los seguros para el uso corriente de salud e introducir una sensibilidad al precio en los pacientes, se crearon las cuentas de ahorro de salud, y funcionan así. En lugar de que uno ponga plata en un plan de salud y especule con los copagos, recibe la plata en una cuenta bancaria y una tarjeta de débito. La plata puede ser solo utilizada en servicios de salud, pero como toda la plata no gastada se la queda el paciente, el paciente está incentivado a buscar precios y consumir responsablemente. Las HSA se han vuelto populares y yo mismo las uso. Tengo miles de dólares ahorrados en una tarjeta de débito especial para gastos de salud. Además del concepto de copago, está el concepto de deductibles o franquicias. Hay planes en los que la primera determinada cantidad de dólares anuales salen directamente de tu bolsillo, y el plan empieza a cubrirte después de pasar ese límite. Por ejemplo, si tu deductible es de $2000, el seguro no te cubre nada hasta que vos gastes $2000 en salud. Finalmente, existe el concepto max out of pocket, que es cuando uno ya gastó hasta cierto nivel, el seguro cubre todo el resto de los gastos sin ningún límite ni copago. El sistema de copagos y deductibles restringe más el uso de salud que en Argentina, pero es la manera económicamente efectiva de controlar la utilización y el gasto. Una vez con cobertura, el siguiente paso es utilizarla para ver un médico. Las cartillas de los seguros son inutilizables, por lo que es común usar servicios digitales como Zocdoc, un sitio web que te deja encontrar médicos filtrando por seguros y planes particulares, y también para reservar turnos. Los empleados de tecnología con frecuencia usan el servicio de One Medical, una startup de salud que cobra una membresía anual de $250, además de los costos de las visitas médicas en sí, y proveen un servicio digital moderno con una app con la que podés hablar con el staff médico, manejar tu cuenta y el historial. Circle Medical, donde yo trabajé, es un competidor directo de One Medical, con un posicionamiento de mercado un poco distinto. También se pueden encontrar médicos a través de los hospitales, pero la capacidad de sacar turnos ahí es muy reducida. Los hospitales no hacen plata con médicos clínicos y están saturados de demanda. Tienen largos procesos administrativos, arman todo con sobre turnos, y es común tener esperas y retrasos de horas en las visitas. Esto fue mejorando con la adopción de software para bookear turnos, pero los hospitales tienen software arcaico y se maneja mucho con el teléfono. Dependiendo del plan de cobertura, ir con un especialista puede hacerse directamente o va a requerir hablar con un médico clínico para conseguir un referral. En general, es una buena idea ir con un clínico antes porque son mucho más baratos y, además, abogan por tu salud de una manera holística, de una manera que los especialistas no pueden. Una visita a un médico clínico está entre USD 100 y USD 200, y tu copago puede ir desde cero hasta el 100% de la visita. El número final va a venir semanas o meses luego de la visita, en una experiencia insoportable de recibir facturas médicas por correo por visitas de las que te olvidaste hace meses. Ir al médico también es distinto a Argentina. En Argentina, muchas prácticas médicas privadas frecuentemente se manejan a papel, mientras que en Estados Unidos es prácticamente obligatorio que los sistemas sean digitales. Tal vez le sorprenda al lector lo que va a decir este programador de salud, pero yo soy pro papel por varias razones a desarrollar, así que punto para Argentina. En Estados Unidos hay muy pocos médicos per cápita, 2,6 cada mil personas, mientras que en Argentina es 4 cada mil personas. Es mucho más difícil encontrar médicos. En Argentina, tirás una piedra y encontrás un consultorio. Esto además provoca que las visitas médicas en las clínicas tradicionales tengan muy poco contacto con el médico. En las visitas pediátricas de mi hija, la médica la ve menos de 5 minutos. La mayoría de la visita es con enfermeras o asistentes clínicos que toman vitales, arman la papelería y administran medicación. Esto no es así en servicios como Circle Medical o One Medical, donde el médico está entre 20 y 30 minutos con el paciente y no se delega tanto a los asistentes médicos. El ejercicio de la medicina es un poco distinto en estos dos países. En Argentina, reina un modelo mental donde el médico es una autoridad que da órdenes a ser acatadas. Uno va al médico a conseguir esa información experta y a sufrir las consecuencias de ignorarlas. Cuando eso pasa, sepan que es muy mala medicina, porque se aleja de los principios generales de que el médico es más un acompañante. Está para presentarte opciones y educarte, y mantenerse más al tanto de los efectos reales de distintos tratamientos y comunicártelos. La evaluación de un médico en Estados Unidos tiene un enorme componente de lo llamado bedside manner, la forma de tratar un paciente. La cultura del consumidor exigente aplica a salud, y los médicos compiten por los ratings de los pacientes igual que los restaurantes por sus comensales. Cuando digo igual, digo igual. Podés ver ratings de los médicos en Yelp junto con tu lugar de hamburguesa favorito. Los médicos americanos, además, consultan permanentemente a diccionarios de referencia digital, aún durante las visitas, para diagnosticar y mantenerse al tanto con lo último en medicina, aplicando evidenced-based medicine. Es la práctica de la medicina tomando en cuenta el efecto real de las recomendaciones en clínicas en base a estudios científicos y reales. Por ejemplo, podría tener sentido decirle a los pacientes que tomen edulcorante en lugar de azúcar para bajar de peso, pero en la práctica, eso termina empeorando la dieta de los pacientes por efectos de segundo orden, y sería mejor no dar esa recomendación. La medicina es compleja y antiintuitiva. Aunque existe el método científico, la medicina se basa en un conjunto de preceptos sobre el rol del médico. Además, el diagnóstico médico no tiene rigor científico. El proceso de diagnosticar una enfermedad a partir de un conjunto de síntomas es un razonamiento que puede partir de premisas verdaderas y llegar a una conclusión falsa. En Estados Unidos, se realizan muchos estudios médicos y se estudia la información que se envía a los seguros con las visitas, codificada detalladamente. Así, las compañías de seguro están involucradas en las recomendaciones médicas, ya que procesan toda esa información y ven los resultados en los pacientes. Además, revisan y auditan las decisiones médicas constantemente para prevenir fraudes o sobreutilización de recursos médicos. En Argentina, la evaluación de la calidad de los resultados de salud es mucho peor. Las instituciones públicas y las privadas que operan en papel o con sistemas cerrados no tienen la misma capacidad para realizar auditorías y controles a escala. Pasando a los laboratorios, la experiencia de hacerse estudios es similar a Argentina. En Estados Unidos hay un duopolio, un monopolio compartido por dos empresas llamadas LabCorp y Quest. Cuando un médico receta un estudio, emite una orden en uno de esos laboratorios, y luego uno puede ir al laboratorio con la orden abierta y hacerse el procedimiento necesario. En general, hay muchos laboratorios y se requiere sacar un turno. Luego de la pandemia, el sistema de salud se movió mucho para evitar las visitas sin cita previa para evitar aglomeraciones. En el Safeway de Menlo Park, una cadena de supermercados gigante, tienen un Quest adentro, para que puedas sacarte sangre mientras compras la lechuga y los yogures. Una parte que está generando tensión en los consumidores es el acceso a los tests. Hay una moda de la gente tomándose la salud por cuenta propia y esto genera fricción, porque lo más normal es ir con un médico para recibir una orden e ir al laboratorio. Sin embargo, es posible sacar turnos directamente con el laboratorio y pagar en efectivo. El problema es que los laboratorios tienen precios inflados para las aseguradoras y parecen inaccesibles, con tests costando desde cientos hasta miles de dólares. Los tests de chequeos anuales o periódicos suelen estar cubiertos casi en su totalidad por la cobertura médica, ya que los seguros estiman que es más barato regalarlos para prevenir problemas de salud más caros a la larga. Tal vez una parte que es rara para los argentinos son los medicamentos. En Estados Unidos podríamos dividir a los medicamentos en tres categorías: over the counter, que no necesitan receta; prescription drugs, que requieren una receta; y controlled substances, drogas consideradas peligrosas y que requieren controles extra de dispensación. Para conseguir medicamentos físicamente, tienes dos opciones: ir a un Walgreens o un CVS, que son equivalentes a Farmacity, o pedir medicamentos online. Existen muchos servicios que te mandan medicamentos a tu casa, como Alto, PillPack o directamente Amazon. Para medicamentos controlados o bajo receta, el sistema es anti intuitivo. Los médicos envían la receta a la farmacia, no se la dan al paciente. En la visita con el médico, el paciente le dice la farmacia que quiere usar y luego recoge los medicamentos solo en esa farmacia. La razón principal de esto es el mecanismo de control, para que un paciente no pueda usar la misma receta en varias farmacias simultáneamente, en particular para las controlled substances. ¿Qué califica como controlled substance? Los derivados de metanfetamina y opiáceos, que son los más comunes, calmantes y medicación para el trastorno de déficit de atención. Esto es un tema de la esfera pública porque hay una epidemia de abuso de heroína, atribuida en parte al inicio de una adicción con opiáceos sobre recetados en el cuidado médico tradicional. Los medicamentos pueden llegar a ser muy caros y depende de la cobertura médica. Para los consumos más comunes de medicamentos, se ofrecen genéricos que sí son baratos, pero no siempre tienen la misma calidad que las versiones de marca de algunos productos. Esto tiene que ver con un sistema de patentes y regulaciones muy fuerte por parte de la FDA (Food and Drug Administration). Estados Unidos desarrolla drogas que se fabrican en otros países, pero es ilegal importarlas a Estados Unidos, generando enormes sobreprecios en muchos medicamentos hechos nacionalmente. Hace algunos años, se volvió viral el caso de Martin Shkreli, un ejecutivo de farmacéutica, por comprar patentes de drogas y subir los precios de manera exorbitante. El problema es que, en salud, los precios tienen tanta distorsión como el dólar en Argentina. Lo que aparece en la pantalla no es lo que cobra la aseguradora o lo que paga el paciente, haciendo todo un análisis muy impreciso. Otra peculiaridad del sistema americano es la cobertura de visión y dental. Una escena popular de Los Simpsons es cuando el empleador de Homero intenta que abandone el plan dental a cambio de cerveza gratis, y Homero piensa "plan dental, Lisa necesita frenos". Eso es porque el plan dental no está incluido en la cobertura médica, sino que es un programa separado que funciona de la misma manera. Uno puede tener o no tener plan dental independientemente de tener cobertura médica. Más allá de eso, corren todos los mismos inconvenientes: qué está cubierto y qué no, planes con copagos, sin copagos, etc. Lo mismo aplica para visión (oftalmología). Para el uso corriente, estos planes no son ni útiles ni caros. En Robinhood pagaba quince dólares por mes por un seguro de visión que no usé nunca. Hasta ahora vimos todo lo que es medicina clínica, pero no hablamos del tema más duro: los hospitales. Primero, hay que separar lo urgente de lo emergente. Lo urgente puede ser algo que requiere atención inmediata, pero que no hay peligro de vida. Por ejemplo, necesitar una radiografía para un golpe fuerte en un brazo. Para este tipo de problemas existen los Urgent Care. Son un servicio de salud entre la clínica privada y los hospitales. Cuestan más que los clínicos y las visitas pueden costar entre USD 400 y USD 500 sin seguro, hasta miles de dólares si hay diagnósticos de rayos X, laboratorios y más. Acá hay disponibilidad inmediata casi siempre y en varias especialidades, que pueden incluir traumatismos, laboratorios y algunos procedimientos médicos. El gran problema es cuando uno tiene una emergencia y es llevado al hospital. Esto es lo que vemos que tiene quiebras médicas y a lo que los americanos le tienen mucho miedo. Lo que pasa en los hospitales es que el verdadero cliente es la aseguradora, y como estrategia de negociación agregan todo lo que pueden a precios desorbitantes, sabiendo que en la mesa de negociación con la aseguradora, esta va a negociar un ochenta por ciento para abajo. Con un seguro que tenga copagos fijos, la aseguradora pelea a uñas y dientes para bajar la cuenta y queda en un número razonable. Con copagos porcentuales, es probable que una visita al hospital cueste hasta miles de dólares, pero no como para causar quiebras financieras. El problema viene cuando uno está en el hospital y su seguro no lo cubre. Ahí, el hospital le pasa la factura inflada al paciente, que termina vulnerable por no entender el sistema o no saber cómo negociar. Ojo, el hospital siempre te va a atender y te va a dar el mejor servicio que sabe dar. No deja que nadie se muera por no tener plata o seguro, pero los números los hacen igual. Si uno no paga esas facturas médicas, típicamente terminan en agencias de recolección de deuda, un negocio nefasto donde te hostigan por teléfono hasta que pagues, y uno entra en registros públicos de deudor que eliminan tu capacidad de pedir créditos de ningún tipo. Los hospitales entienden bien esta situación y dan esos descuentos a pacientes individuales. Cuando los hospitales no dan rebajas con estos precios, o los pacientes no saben pedirlos, es cuando se producen los defaults de cuentas médicas. Tomen en cuenta que los hospitales en Estados Unidos son casi todos sin fines de lucro y operan prácticamente a pérdida. Es un problema auténtico del sistema entero de salud, no de la iniciativa de un solo actor. La forma más sencilla de prevenir este problema financiero es tener una buena cobertura, que de por sí viene en cualquier trabajo de startup de tecnología, aún en las más pequeñas. El sistema de salud americano es más caro primero por el costo general de la mano de obra, y luego porque tiene procesos de salud más regulados. La calidad suele ser mejor en todos los aspectos comparada con la disponible en Argentina. El sistema americano evoca muchas ideas de un sistema cruel y salvaje en los medios, pero con un seguro vas a estar bien. 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