021. Usando salud en Estados Unidos
- 21:02
- Fri Dec 12 2025
- Temporada 1 • Ep. 15
El sistema de salud americano es complejo e incomprendido. En el episodio hablamos de cómo es la experiencia de usuario, cómo se manejan las coberturas y de que se tratan las quiebras medicas que salen en las noticias.
Esto es lo que vemos que tiene quiebras médicas y a lo que los americanos le tienen mucho miedo. No deja que nadie se muera por no tener plata o seguro.
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Yo soy Gabriel Benmergui y soy un programador con más de una década de experiencia viviendo y trabajando en California, Estados Unidos.
El sistema de salud de Estados Unidos es difícil de comprender y noticias amarillistas confunden y crean mitos alrededor de la salud. En el episodio de hoy vamos a hablar de cómo se usa el sistema de salud de Estados Unidos y cómo se compara con el sistema argentino.
Salud es un tema principal de elecciones presidenciales y noticias americanas que terminan llegando de una u otra manera al inconsciente colectivo de otros países. A pesar de que salud no es el tema que más preocupa en lugares como Argentina.
Yo trabajé 4 años en una startup de salud, Circle Medical, que proveía clínicas de Primary Care, lo llamado médico clínico. Con esto tuve una experiencia interna en la industria, además de mi experiencia como paciente.
Así que revisemos cómo funcionan las cosas, empezando con la cobertura.
Cobertura de salud en Estados Unidos
En Estados Unidos, la cobertura de salud está ligada al trabajo. La mayoría de la gente, cuando entra en un trabajo, elige un plan en una aseguradora ofrecida por el empleador. Uno no puede elegir el servicio que quiere, es el empleador el que elige. Pero sí puede elegir el plan, que puede tener cobertura y precios distintos.
Tanto en Robinhood como en OpenSea, podía elegir entre 5 o 6 planes distintos que cambian el aporte mensual descontado del salario, aunque la empresa paga la mayor parte. Esta área no es una en la que se negocia o se pide más. Los planes están fijos y sería muy inconveniente para la empresa hacer cambios o excepciones. Sería más fácil pedir más salario.
Esta decisión se puede hacer cuando uno entra a la empresa y puede cambiarla solamente en una ventana anual llamada Open Enrollment.
Es posible tener servicio sin empleo y facilitar ese proceso fue el objetivo del famoso Obamacare, aunque el programa tuvo resultados mixtos. El trabajo sigue siendo la forma más común de conseguir cobertura.
Dentro de los servicios que hay en el mercado, hay principalmente dos tipos. Primero están los denominados PPO (Preferred Provider Organization), donde el paciente puede elegir a cualquier médico de la cartilla y hacerse ver. Algunos de los nombres más grandes de salud son United Healthcare, Blue Shield o Anthem. Estos funcionan parecido a lo que es OSDE en Argentina y se los considera económicamente "insurance". Cobran una prima y manejan el riesgo y la utilización de los servicios.
Después están los HMO (Health Maintenance Organization), que son empresas que crean una proveeduría de salud y se financian con los aportes de los participantes. Los médicos son empleados directos de la organización. El ejemplo más emblemático en Estados Unidos es Kaiser Permanente.
Los HMO son muy odiados por los americanos porque crean procesos administrativos y limitan el acceso a los médicos mucho más que las PPO, pero logran controlar los costos muy eficientemente y logran muchos adeptos al ser significativamente más baratos. El equivalente en Argentina sería como Swiss Medical, donde uno paga una mensualidad principalmente para usar los hospitales y las clínicas centralizadas de Swiss Medical.
Cuando uno elige planes, está eligiendo cuánto paga por adelantado y a cambio cuánto reduce sus copagos. Si uno espera consumir muchos servicios de salud, te conviene un plan caro. Y si no, te conviene un plan barato. Los copagos pueden ser fijos, X dólares por visitas, o porcentuales, 20% del costo de la visita.
Existen además los planes HSA (Health Saving Accounts). En un intento de reducir el uso de los seguros para el uso corriente de salud e introducir una sensibilidad al precio en los pacientes, se crearon las cuentas de ahorro de salud. Y funcionan así: en lugar de que uno ponga plata en un plan de salud y especule con los copagos, recibe la plata en una cuenta bancaria y una tarjeta de débito. La plata puede ser solo utilizada en servicios de salud, pero como toda la plata no gastada se la queda el paciente, el paciente está incentivado en buscar precios y consumir responsablemente. Las HSA se han vuelto populares y yo mismo las uso. Tengo miles de dólares ahorrados en una tarjeta de débito especial para gastos de salud.
Además del concepto de copago, está el concepto de deductibles o franquicias. Hay planes en los que la primera X cantidad de dólares anuales salen directamente de tu bolsillo y el plan empieza a cubrirte después de pasar ese límite. Por ejemplo, si tu deductible es de $2,000, el seguro no te cubre nada hasta que vos gastes $2,000 en salud.
Finalmente, existe el concepto max out of pocket, que es cuando uno ya gastó hasta cierto nivel y el seguro cubre todo el resto de los gastos sin ningún límite ni copago.
El sistema de copagos y deductibles restringe más el uso de salud que en Argentina, pero es la manera económicamente efectiva de controlar la utilización y el gasto.
Acceso y uso del sistema
Una vez con cobertura, el siguiente paso es utilizarlo para ver a un médico. Las cartillas de los seguros son inutilizables, por lo que es común usar servicios digitales como SockDoc, un sitio web que te deja encontrar médicos filtrando por seguros y planes particulares, y también para reservar turnos.
Los empleados de tecnología con frecuencia usan el servicio de One Medical, una startup de salud que cobra una membresía anual de $250, además de los costos de las visitas médicas en sí, y proveen un servicio digital moderno con una app con la que podés hablar con el staff médico, manejar tu cuenta y el historial. Circle Medical, donde yo trabajé, es un competidor directo de One Medical, con un posicionamiento de mercado un poco distinto.
También se pueden encontrar médicos a través de los hospitales, pero la capacidad de sacar turnos ahí es muy reducida. Los hospitales no hacen plata con médicos clínicos y están saturados de demanda. Tienen largos procesos administrativos, arman todo con sobreturnos y es común tener esperas y retrasos de horas en las visitas. Esto fue mejorando con la adopción de software para bookear turnos, pero los hospitales tienen software arcaico y se maneja mucho con el teléfono.
Dependiendo del plan de cobertura, ir con un especialista puede hacerse directamente o va a requerir hablar con un médico clínico para conseguir un referral. En general es una buena idea ir con un clínico antes porque son mucho más baratos y además abogan por tu salud de una manera holística, de una manera que los especialistas no pueden.
Una visita a un médico clínico está entre $100 y $200, y tu copago puede ir desde 0 a 100% de la visita. El número final va a venir semanas o meses luego de la visita, en una experiencia insoportable de recibir facturas médicas por correo por visitas de las que te olvidaste hace meses.
Ir al médico también es distinto a Argentina. En Argentina muchas prácticas médicas privadas frecuentemente se manejan a papel, mientras que en Estados Unidos es prácticamente obligatorio que los sistemas sean digitales. Tal vez le sorprenda al oyente lo que va a decir este programador de salud, pero yo soy pro papel por varias razones de desarrollar. Así que punto para Argentina.
En Estados Unidos hay muy pocos médicos per cápita: 2.6 cada mil personas, mientras que en Argentina es 4 cada mil personas. Es mucho más difícil encontrar médicos. En Argentina tirás una piedra y encontrás un consultorio.
Esto además provoca que las visitas médicas en las clínicas tradicionales tengas muy poco contacto con el médico. En las visitas pediátricas de mi hija, la médica la ve menos de 5 minutos. La mayoría de la visita es con enfermeras o asistentes clínicos que toman vitales, arman el papelerío y administran medicación. Esto no es así en servicios como Circle Medical o One Medical, donde el médico está entre 20 y 30 minutos con el paciente y no se delega tanto a los asistentes médicos.
Cultura médica y diferencias de práctica
El ejercicio de la medicina es un poco distinto en estos dos países. En Argentina reina un modelo mental donde el médico es una autoridad que da órdenes a ser acatadas. Uno va al médico a conseguir esa información experta y sufrir las consecuencias de ignorarlas. Cuando eso pasa, sepan que es muy mala medicina, porque se aleja de los principios generales de que el médico es más un acompañante. Está para presentarte opciones y educarte, y mantenerse más al tanto de los efectos reales de distintos tratamientos y comunicártelos.
La evaluación de un médico en Estados Unidos tiene un enorme componente de lo llamado Bedside Manner, la forma de tratar a un paciente. La cultura del consumidor exigente aplica a salud, y los médicos compiten por los ratings de los pacientes igual que los restaurantes por sus comensales. Cuando digo igual, digo igual: podés ver ratings de los médicos en Yelp junto con tu lugar de hamburguesa favorito.
Los médicos americanos, además, consultan permanentemente a diccionarios de referencia digital, aún durante las visitas, para diagnosticar y mantenerse al tanto con lo último en medicina, aplicando Evidence-Based Medicine. Es la práctica de la medicina tomando en cuenta el efecto real de las recomendaciones en clínicas en base a estudios científicos y reales.
Por ejemplo, podría tener sentido decirle a pacientes que tomen edulcorante en lugar de azúcar para bajar de peso, pero en la práctica eso termina empeorando la dieta de los pacientes por efectos de segundo orden. Sería mejor no dar esa recomendación. La medicina es compleja y antiintuitiva.
Una aclaración importante en este tema de la evidencia y la ciencia: la medicina en sí no es una ciencia. Es una práctica que nació miles de años antes de que exista el método científico. Es más bien un conjunto de preceptos de cuál es el rol de un médico. Además, el diagnóstico médico no tiene rigor científico. El proceso en el que uno diagnostica una enfermedad viendo un conjunto de síntomas es estrictamente un razonamiento inválido. Se pueden partir de premisas verdaderas y llegar a una conclusión falsa.
En Estados Unidos se hacen muchos estudios médicos y se estudia la información que se le manda a los seguros con las visitas, que está codificada detalladamente. Así, las compañías de seguros están involucradas en recomendaciones de medicina ya que procesan toda esa información y ven los resultados en los pacientes. Además, revisan y auditan las decisiones médicas en sí constantemente para prevenir fraude o sobreutilización de recursos médicos.
En Argentina, la evaluación de calidad de resultados de salud es mucho peor. Las instituciones públicas y las privadas que están a papel o con sistemas cerrados no tienen siquiera la misma capacidad de realizar auditorías y controles a escala.
Laboratorios y estudios médicos
Pasando a los laboratorios, la experiencia de hacerse estudios es similar a Argentina. En Estados Unidos hay un duopolio, es decir, un monopolio compartido por dos empresas llamadas LabCorp y Quest. Cuando un médico te receta un estudio, pone una orden en uno de esos laboratorios y uno luego puede ir al laboratorio con la orden abierta y hacerse el procedimiento necesario.
En general, hay muchos laboratorios y requieren sacarse un turno. Luego de la pandemia, salud se movió mucho a evitar walk-ins, que la gente entre en cualquier momento, para evitar agrupar gente junta. En el Safeway de Menlo Park, una cadena de supermercado gigante, podés sacarte sangre entre comprar la lechuga y los yogures.
Una parte que está generando tensión en los consumidores es el acceso a los tests. Hay una moda de la gente tomándose la salud por cuenta propia y tienen fricción, porque lo más normal es ir con un médico para recibir una orden e ir al laboratorio. Sin embargo, es posible sacar turnos directamente con el laboratorio y pagar en efectivo. El problema es que los laboratorios tienen precios inflados para las aseguradoras y parecen inaccesibles, con tests costando desde cientos hasta miles de dólares.
Los tests de chequeos anuales o periódicos suelen estar cubiertos casi en su totalidad por la cobertura médica, ya que los seguros estiman que es más barato regalarlos para prevenir problemas de salud más caros a la larga.
Medicamentos
Tal vez una parte que es rara para los argentinos son los medicamentos. En Estados Unidos podríamos dividir a los medicamentos en tres categorías: over-the-counter, que no necesitan receta; prescription drugs, que requieren una receta; y controlled substances, drogas consideradas peligrosas y que requieren controles extra de dispensación.
Para conseguir medicamentos físicamente tenés dos opciones: ir a un Walgreens o un CVS, que son equivalentes al Pharmacity, o pedir medicamentos online. Existen muchos servicios que te mandan medicamentos a tu casa, como Alto, Pillpack o directamente Amazon.
Para medicamentos controlados o bajo receta, el sistema es antiintuitivo. Los médicos le mandan la receta a la farmacia, no se la dan al paciente. En la visita con el médico, el paciente le dice la farmacia que quiere usar al médico, y luego la van a buscar solo a esa farmacia. La razón principal de esto es el mecanismo de control, para que un paciente no pueda usar la misma receta en varias farmacias simultáneamente, en particular para las controlled substances.
¿Qué califica como controlled substance? Los derivados de metanfetamina y opiáceos, que son los más comunes, calmantes y medicación para la attention deficit disorder. Esto es un tema de la esfera pública porque hay una epidemia de abuso de heroína, atribuida en parte al inicio de una adicción con opiáceos sobre-recetados en el cuidado médico tradicional.
Los medicamentos pueden llegar a ser muy caros y depende de la cobertura médica. Para los consumos más comunes de medicamentos, se ofrecen genéricos que esos sí son baratos, pero no siempre tienen la misma calidad que las versiones de marca de algunos productos. Esto tiene que ver con un sistema de patentes y regulaciones muy fuerte por parte de la FDA (Food and Drug Administration).
Estados Unidos desarrolla drogas que se fabrican en otros países, pero es ilegal importarlas a Estados Unidos, generando enormes sobreprecios en muchos medicamentos hechos nacionalmente. Hace algunos años se volvió viral el caso de Martin Shkreli, un ejecutivo de farmacéutica, por comprar patentes de drogas y subir los precios de manera exorbitante.
El problema es que en salud los precios tienen tanta distorsión como el dólar en Argentina. Lo que aparece en la pantalla no es lo que cobra la aseguradora o lo que paga el paciente, haciendo todo análisis muy impreciso.
Vision and Dental
Otra peculiaridad del sistema americano es Vision and Dental. Una muy popular escena de los Simpsons es cuando el empleador de Homero intenta que abandone el plan dental a cambio de cerveza gratis. Y Homero piensa, "plan dental… Lisa necesita frenos". Eso es porque el plan dental no está incluido en la cobertura médica, sino que es un programa separado que funciona de la misma manera. Uno puede tener o no tener plan dental independientemente de tener cobertura médica.
Más allá de eso, corren todos los mismos inconvenientes: qué está cubierto y qué no, planes con copagos, sin copagos, etc. Lo mismo aplica para Vision, oftalmología. Para el uso corriente, estos planes no son ni útiles ni caros. En Robinhood pagaba $15 por mes por un seguro de Vision que no usé nunca.
Hospitales y emergencias
Hasta ahora vimos todo lo que es medicina clínica, pero no hablamos del tema más duro: los hospitales. Primero hay que separar lo urgente de lo emergente. Lo urgente puede ser algo que requiere atención inmediata, pero que no hay peligro de vida. Por ejemplo, necesitar una radiografía para un golpe fuerte en un brazo.
Para este tipo de problemas existen los urgent care. Son un servicio de salud entre la clínica privada y los hospitales. Cuestan más que los clínicos, y las visitas pueden costar $400 o $500 sin seguro, a miles de dólares si hay diagnósticos de rayos X, laboratorios y más. Acá hay disponibilidad inmediata casi siempre y en varias especialidades, que puede incluir traumatismo, laboratorios y algunos procedimientos médicos.
El gran problema es cuando uno tiene una emergencia y es llevado al hospital. Esto es lo que vemos que tiene quiebras médicas y a lo que los americanos le tienen mucho miedo. Lo que pasa en los hospitales es que el verdadero cliente es la aseguradora, y como estrategia de negociación agregan todo lo que pueden a precios desorbitantes, sabiendo que en la mesa de negociación con la aseguradora, esta va a negociar 80% para abajo.
Con un seguro que tenga copagos fijos, la aseguradora pelea a uñas y dientes para bajar la cuenta y queda en un número razonable. Con copagos porcentuales es probable que una visita al hospital cueste hasta miles de dólares, pero no como para causar quiebras financieras.
El problema viene cuando uno está en el hospital y tu seguro no lo cubre. Ahí, el hospital le pasa la factura inflada al paciente, que termina vulnerable por no entender el sistema o no saber cómo negociar. Ojo, el hospital siempre te va a atender, y te va a dar el mejor servicio que te sabe dar. No deja que nadie se muera por no tener plata o seguro, pero los números los hacen igual.
Y si uno no paga esas facturas médicas, típicamente terminan en agencias de recolección de deuda, un negocio nefasto si lo hay, donde te hostigan por teléfono hasta que pagues, y uno entra en registros públicos de deudor que eliminan tu capacidad de pedir créditos de ningún tipo.
Los hospitales entienden bien esta situación y le dan esos descuentos a pacientes individuales. Cuando los hospitales no dan rebajas con estos precios, o los pacientes no saben pedirlos, es cuando se hacen los defaults de cuentas médicas.
Tomar en cuenta que los hospitales en Estados Unidos son casi todos non-profit y corren prácticamente a pérdida. Es un problema auténtico del sistema entero de salud, no de la iniciativa de un actor solo.
La forma más sencilla de prevenir este problema financiero es tener una buena cobertura, que de por sí viene en cualquier trabajo de startup de tecnología, aún en las más chiquitas.
El sistema de salud americano es más caro primero por el costo general de la mano de obra, y luego porque tiene procesos de salud más regulados. La calidad suele ser mejor en todas las puntas que la disponible en Argentina.
El sistema americano evoca muchas ideas de un sistema cruel y salvaje en los medios que no retratan una realidad más compleja y llena de detalles. Pero con un seguro, vas a estar bien.
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¡Hasta la próxima!