Tecnología Informal

Cobran decenas de millones de dólares anuales por hospital. El software parece hecho en los noventas, y por negligencia o a propósito, son notoriamente difíciles de hacer integraciones técnicas.

Sí, el fax es el medio de intercambio de información más común en salud en Estados Unidos.

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Bienvenidos a Tecnología Informal, un espacio para hablar de carrera, de inversión, de producto, de cultura y de todo lo relacionado con startups. Yo soy Gabriel Benmergui, y soy un programador con más de una década de experiencia viviendo y trabajando en California, Estados Unidos.

Trabajar en startups es más que solo escribir código. Entender los modelos de negocio y las industrias en las que se trabaja te da herramientas para elegir mejor a las empresas, proveer más valor y especializarte.

En el especial de hoy vamos a hablar del mercado de salud.

El mercado de salud en Estados Unidos

El mercado de salud americano es gigantesco. Se estima que el 25% del PBI, el Producto Bruto Interno, se gasta en servicios relacionados a la salud, lo que nos da algo como 4 billones de dólares. Aproximadamente el 40% del gasto se va a los hospitales, 10% en productos farmacológicos, 15% en salarios de médicos, 10% en la administración de coberturas médicas y luego partes proporcionalmente más chicas en hospicios, geriátricos y otros servicios.

Las startups, por lo tanto, tratan de atacar estos submercados con ideas nuevas o disruptivas. Si vemos al mercado medido por TAM (Total Addressable Market), hay mucho espacio. Pero en la última década no han surgido startups exitosas de salud como sí en operaciones como Uber o Airbnb. Las empresas más grandes como Amazon, Google y Apple tuvieron algunos intentos de acercarse al mercado de salud sin éxito y muy pocas empresas han llegado a valuaciones multibillonarias.

La principal razón de esto es que el mercado de salud es un caos de regulaciones y víctima del proceso llamado Regulatory Capture. Actores del mercado logran un permiso o beneficio legal que les da una ventaja frente al resto. Esto puede ser la suba del costo de entrada al mercado, la limitación de licencias o requerir caras y complejas certificaciones.

Los productos tecnológicos modernos son experimentos que requieren rápida iteración, probar con mucha creatividad nuevas soluciones y validarlas con consumidores. Si el proceso de cada intento de producto es largo y caro, es mucho más difícil llegar al Product Market Fit y desplazar a los actuales.

Los sistemas de salud deben ser uno de los más regulados del mundo y en Estados Unidos es excepcional el nivel de regulación en comparación a otras industrias y países. El mercado es complejo porque tiene muchos actores: aseguradoras, pacientes, médicos, farmacéuticas, universidades, hospitales, empleadores, Estado y tecnología. Y todos tienen alguna ventaja regulatoria que les saca provecho a otra parte.

Por ejemplo, los pacientes tienen seguros de salud exentos de pagar impuestos a las ganancias como beneficio impositivo, pero solo con seguros que se contratan a través del empleador, que es el verdadero cliente de la aseguradora, que los médicos necesitan usar para poder acceder a pacientes, que a su vez son necesarios para recetar medicamentos de las farmacéuticas, que luego le piden al Estado mediante la FDA que no importe medicina de otros países, y que los hospitales solo puedan dar medicamentos y tecnología aprobada por el Estado. Y esto sigue.

El resultado de cientos de reglas que requieren papelería y procesos de auditoría y calidad es que todos pierden. Y es especialmente difícil para los nuevos jugadores, ya que hay que superar barreras burocráticas y costosas solo para operar.

Es improbable que se logren cambios en esta estructura de mercado porque la política de salud en Estados Unidos está atrapada en la polarización política y es muy difícil armar consensos para cambiarla. Mientras que los cambios que sí llegan a implementarse terminan agrandando a la bestia.

Aun con estos problemas, el mercado es tan grande que hay oportunidades y muchas startups tratando de hacer algo al respecto.

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Ejemplos y verticales

Hagamos un pequeño paseo por algunos ejemplos.

Primary Care y la experiencia del paciente

El caso más obvio de todos es Primary Care, la medicina clínica. De esta área es donde tengo más experiencia personal por haber trabajado 4 años en Circle Medical.

El consultorio médico tradicional es una experiencia muy mala para el paciente. Con suerte tenés un turno en un sistema digital, pero a veces tenés que esperar mucho tiempo para ver un médico, hasta meses. Compartir los registros médicos entre dos proveedores de salud es una pesadilla y lidiar con administración requiere llamadas de teléfono. Además, las facturas médicas llegan hasta 90 días más tarde, en una carta nefasta para realizar pagos en plataformas espantosas.

One Medical fue un pionero del espacio, creando una experiencia más refinada. Abrió consultorios elegantes en todas las ciudades más grandes del mundo y coparon los mercados de empleados profesionales. One Medical masificó el concepto de Concierge Medicine, la membresía anual a un servicio de salud privado, a cambio de un servicio de mayor calidad. La gente con mucha plata en Estados Unidos tiene médicos privados a los que le paga desde cientos a decenas de miles de dólares anuales por un servicio dedicado.

One Medical usa los seguros y además una membresía anual de 250 dólares por persona. Circle Medical está en el mismo segmento de mercado, pero sin cobrar membresía anual. Mientras, empresas como Parsley Health o The Lanby profundizan el concepto con membresías de miles de dólares anuales, dando más servicios.

Esta segmentación de mercado es clásica de salud. El mercado es grande y muy difícil de producir una solución one-size-fits-all. One Medical fue comprada por Amazon por casi 5.000 millones de dólares.

Un cambio reciente en la industria es cómo la telemedicina creció fuerte como parte del total de las visitas médicas. Previo a la pandemia, eran una fracción minoritaria de las visitas médicas, pero muchas clínicas se convirtieron en Telehealth First, porque son servicios mucho más fáciles de escalar y las clínicas digitalizadas se comieron una gran parte del mercado.

EMR/EHR y el software de salud

El software central de un proveedor de salud se llama EMR o EHR. Es donde se guardan todos los registros digitales del paciente. Hasta el día de hoy, son todos una tremenda porquería, y lo digo yo que hice uno. El software es complejo y la digitalización de la información médica es una pesadilla.

El jugador más grande del mercado se llama Epic. Es el software que usan todos los hospitales y es el más grande villano del mercado. Cobran decenas de millones de dólares anuales por hospital. El software parece hecho en los 90s y, por negligencia o a propósito, son notoriamente difíciles de hacer integraciones técnicas.

Hacer un EMR es difícil porque uno necesita no solo armar un sistema para tu clínica, sino que querés integrarte con otras clínicas y otros servicios para compartir la información del paciente. Si los servicios son incompatibles por software, todo se revierte al fax. Sí, el fax es el medio de intercambio de información más común en salud en Estados Unidos.

Con el tiempo surgieron startups que quisieron hacer su propio EMR y venderlo como un SaaS (Software as a Service). Empresas como DrChrono, Elation Health o Athena. Su estrategia era crear un sistema para clínicas y a su vez proveer una API para otras clínicas para customizar el producto.

Los problemas de EMR empezaron en los 90s cuando el Estado puso unas leyes que incentivaban fuertemente a las clínicas a digitalizarse con incentivos económicos, con la idea de modernizar el sistema de salud. Pero eso terminó siendo más interesante digitalizarse para el criterio gubernamental que para hacer un buen sistema. Y sistemas como Epic coparon el mercado con software de mala calidad con una venta corporativa de sus sistemas.

El resultado es que los EMR son considerados la razón número uno por los médicos para el burnout. Odian los sistemas que tienen que usar y encima los usan 10 o 12 horas por día.

Hace muy poco vi por primera vez un intento de EMR que me gustó: Capable Health. Ellos directamente armaron un white label de EMR incluyendo la experiencia del paciente y me inspiraron muchísima más confianza que jugadores viejos como DrChrono.

Salud mental

En Estados Unidos el médico clínico en realidad provee servicios básicos de salud mental: depresión, ansiedad, déficit de atención, y luego existen los psicólogos y los psiquiatras.

El mundo entero está en una gran crisis de salud mental. Es un debate del momento que apunta en gran parte a las redes sociales. En Estados Unidos esto se toma con bastante proactividad y seriedad y hay una explosión de startups de meditación, apoyo emocional, terapia y psiquiatría.

Existen empresas como Calm, Headspace o Ginger. Ginger era un beneficio pago de Robinhood para todos los empleados donde uno podía tener sesiones con un terapista por SMS. Efectivamente se volvió popular ofrecer servicios de salud mental como beneficios de empresas.

En general estas apps son más un intento de marketplace entre terapistas y pacientes, proveyendo un sistema digital y práctico para los pacientes y facturación y clientes para los terapistas.

Logística y medicamentos

Pasando a logística y medicamentos. En el episodio 21, "Usando Salud", hablo de que cuando uno ha recetado un medicamento típicamente va a un Walgreens a buscarlo. Es una experiencia arcaica y varias empresas empezaron a hacer farmacias digitales como PillPack o Alto. Su negocio es notablemente logístico, como recibir órdenes de los médicos y mandar el medicamento con el mejor precio posible a la casa del paciente.

Es tan operacional que Amazon compró a PillPack por la alineación de sus negocios. Lo atractivo de estos negocios es que o se quedan con un margen cuando negocian por los medicamentos a medida que sube su volumen, o logran servicios de suscripción para medicamentos recurrentes.

En el área de medicamentos recurrentes están los anticonceptivos y los complementos vitamínicos dominados por startups de y para mujeres, pero también hormonales y terapéuticos como Roman para hombres, donde hay tratamiento para la pérdida de pelo, testosterona y más.

Hardware y dispositivos

En los últimos años surgieron verticales de hardware, dispositivos físicos para tracking, diagnóstico o medicación. El verdadero pionero exitoso de este espacio es Apple, con el Apple Watch. El Watch siempre tuvo un enfoque fuerte en salud para deportistas: ver el heart rate, calorías, pasos y trayectos.

El espacio tuvo una feroz lucha entre Pebble, Fitbit y Apple Watch. Pero aunque tuvieron algún éxito popular, ninguno tocó al consumidor de manera masiva. Aún en Silicon Valley veo muy poca gente con los relojitos de Apple.

El nuevo jugador que está llamando la atención es Levels, un producto de monitoreo constante de niveles de glucosa, con el objetivo de descubrir qué partes de tu dieta, régimen o estilo de vida te genera saltos e interrupciones. Levels fue un éxito rotundo en la gente con plata. En un momento, todos los founders y los inversores VC tenían puesto el parche de Levels.

Esto es disruptivo, porque es una metodología que no es medicina. Es tecnología pura. Y hay una gran demanda de la gente de experimentar y testear su propio cuerpo, que no es compatible con la medicina tradicional, sino más bien con el fitness y la nutrición, que tiene estándares científicos y regulatorios mucho más bajos.

En esta área se destaca Oura Ring, un anillo para trackear más especialmente el sueño, o Eight Sleep, un colchón que autorregula la temperatura para que la gente duerma mejor.

Hardware es una industria muy difícil. Producción, seguridad y regulación hace que todo sea más lento y más riesgoso, y más difícil de escalar. El premio es volverse el mejor dispositivo en una vertical y lograr economías de escala para defenderse de competidores.

Generalmente, estas startups intentan dar el hardware al costo y que la ganancia venga por una suscripción que te deja usar la digitalidad del producto.

Una empresa que hizo mucho splash en este espacio fue Forward, una startup de primary care que quiere reinventar la aplicación de la medicina con nuevos dispositivos para medir y evaluar salud.

Inteligencia artificial y software puro

Del lado del software puro, hay muchos intentos de usar inteligencia artificial, datos y machine learning. Hace años que el diagnóstico automático por imágenes para dermatología y radiología es más preciso con computadoras que con personas. Y hay más aplicaciones para evaluar resultados de laboratorio, documentación clínica y otro tipo de información con el intento de prevenir y detectar enfermedades con más precisión y velocidad.

En la práctica, esto no ha sido una gran revolución en medicina, en gran parte por temas regulatorios. Es muy difícil innovar en procesos que son extremadamente rentables y serían perjudiciales para los hospitales que los pierdan.

Por otro lado, hacer buena medicina es más sencillo y difícil de lo que parece, y las herramientas sofisticadas resuelven menos de lo que lucen los papeles. Por ejemplo, el predictor número uno de muertes en hospitales es si todos los que entran al quirófano se lavan las manos. No necesitás ninguna tecnología sofisticada para resolver ese problema.

Además, la data médica tiene grandes problemas. No es realmente portátil. La mayoría se anota en lenguaje natural y la parte codificada se hace más que nada para las aseguradoras. No es una gran plataforma para ser revolucionario en diagnóstico.

Los perfiles interesantes para estas startups tienden a ser de data science o machine learning. No conozco ninguna empresa de renombre haciendo AI para salud.

Aseguradoras

El mercado de aseguradoras es bastante distinto. Para ser una buena aseguradora, uno tiene que lograr un buen risk pool. Tenés que tener mucha gente para distribuir el riesgo, que es un desafío comercial importante ya que los planes se hacen a través de las empresas.

La vinculación de los seguros con el empleo es la barrera más grande para poder crear nuevas aseguradoras, y por lo tanto, las startups que quieren innovar en este espacio tienen un largo recorrido. Las ideas que vienen en este espacio son más sobre crear un servicio cercano a las aseguradoras y lograr un volumen suficiente para transformar a la clientela en clientes de un seguro.

Las pocas empresas que han roto este problema de cold start son locales con un mercado acotado y no han logrado resultados exponencialmente mejores que las aseguradoras existentes. Aunque este espacio es un oligopolio, hay menos de 5 aseguradoras a nivel nacional, los márgenes de las aseguradoras no son tan grandes. Es un negocio brutal.

Mi visión a futuro en este aspecto es que no van a ser superados por una mejor aseguradora, sino serán irrelevantes porque más servicios van directo al paciente sin intermediarios.

Care navigation

Por último, existen algunas ideas en el ambiente de care navigation. El sistema de salud es tan complejo en Estados Unidos. La administración de los seguros entre los privados, los públicos como Medicare o Medicaid, los beneficios de salud gratuitos, los planes especiales de salud nacional, Obamacare y el marketplace de salud. Muchos pacientes se quedan en el camino sin usar los beneficios.

Para esto, existen empresas que dan soporte en care navigation. Ayudan a los pacientes a recibir los tratamientos prescritos, a utilizar su plan de salud eficientemente y darle apoyo humano durante el proceso. De hecho, existen personas que se dedican a ayudar a pacientes a negociar con los hospitales las facturas, los famosos patient advocates.

Empresas como Zócalo Health o Pear Team trabajan en este espacio. En estas empresas, la tecnología está para potenciar las operaciones y la administración, que sea eficiente manejar operaciones a escala con staff que pueda ser muy productivo.

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El mercado de salud es complejo. Hay muchas áreas y muchas startups atacando áreas muy distintas. Hoy vimos un panorama para que puedas elegir mejor si querés entrar en esta industria.

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